Gå til innholdet
VisLukk innholdsfortegnelse
7.1 Folketrygdens finansiering av ­legemidler mv.


Folketrygden yter stønad til legemidler, medisinsk utstyr og næringsmidler etter legens resept i medhold av folketrygdloven kap. 5 Stønad ved helsetjenester. Dette kapitlet i loven har som formål å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. I den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter dette kapitlet.

De to mest legemiddelrelevante paragrafene i loven er:

  • § 5-14 Viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr m.m.
  • § 5-22 Bidrag til spesielle formål (Bidragsordningen)

De fleste legemidlene refunderes etter forskrift av 18. april 1997 nr. 330 om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr (blåreseptforskriften), hjemlet i folketrygdloven § 5-14.

Det kan ytes stønad (bidrag) i medhold av folketrygdloven § 5-22 for visse legemidler som ikke er omfattet av blåreseptforskriften. Denne ordningen er kjent som «bidragsordningen». Apotek har normalt ingen rolle ved stønad til legemidler i medhold av folketrygdloven § 5-22. Refusjon etter § 5-22 fordrer normalt at pasienten betaler legemidlet selv, for deretter å sende kvittering til Helfo med krav om at bidrag ytes.

I tillegg finnes det en egen hjemmel i folketrygdloven (§ 5-15) til å yte refusjon til legemidler som benyttes i sykehus. Denne er imidlertid å anse som sovende, idet finansieringsansvaret for de legemidlene som hjemmelen var ment å omfatte, er overført til helseforetakene.

Refusjon av utgifter til legemidler etter blåreseptforskriften (blåreseptordningen) skjer etter to hovedordninger:

Forhåndsgodkjent refusjon

  • Refusjonsrett inntrer straks legen rekvirerer en blå resept. Apotekpersonalet krever kun egenandelen fra pasienten, og retter kravet om resterende betaling til Helseøkonomiforvaltningen (HELFO). Apoteket mottar betaling fra HELFO, i tråd med inngåtte oppgjørsavtaler mellom HELFO og det enkelte apotek.

En rekke legemidler og produkter er forhåndsgodkjent for rekvirering på blå resept. Dette gjelder legemidler omfattet av blåreseptforskriften §§ 2, 4 og 5. Forhåndsgodkjenningen for legemidler omfattet av § 2 er avgrenset til et nærmere angitt sett med diagnosekoder. Disse legemidlene med tilhørende avgrensninger er ført opp i en egen liste – refusjonslista.

Individuell refusjon

  • Ønskes refusjon for legemidler og produkter som ikke har forhåndsgodkjent refusjon må søknad fra lege sendes Helseøkonomiforvaltningen (HELFO). Dette omtales som refusjon etter individuell søknad og er hjemlet i blåreseptforskriften §§ 3a og 3b.
  • Før HELFO eventuelt har innvilget søknaden, betaler kunden hele beløpet på apoteket, og henvender seg i ettertid til HELFO innen seks måneder etter kjøpet for å kreve utgiftene refundert av folketrygden. Spesifisert kvittering må fremvises og kjøpet må være gjort etter resept fra lege.
  • Dersom søknad innvilges, har pasienten i ettertid rett til refusjon straks legen rekvirerer en blå resept på angjeldende legemiddel, på samme måte som om legemidlet skulle hatt forhåndsgodkjent refusjon.

7.1.1 Blåreseptordningen
I listen over legemidler som er forhåndsgodkjent for rekvirering på blå resept, står legemidlene oppført med sine respektive refusjonsberettigete bruksområder, definert ved refusjonskodene. Refusjonskoder er basert på diagnoseverktøyene ICPC-2 (se fotnote 1) og ICD-10 (se fotnote 2).

Legen kan uten forutgående søknad rekvirere et legemiddel på blå resept dersom alle følgende vilkår er oppfylt:

  1. Bruken av legemidlet står oppført under refusjonsberettiget bruksområde
  2. Pasientens sykdom omfattes av en refusjonskode
  3. Eventuelle refusjonsvilkår er oppfylt

I tillegg gjelder alltid vilkår om at legemidlet skal brukes utenfor institusjon, at sykdommen er gått inn i en langvarig fase og at det er behov for langvarig medikamentell behandling.

I det følgende beskrives de ulike elementene som i sum utgjør blåreseptordningen:

Refusjon etter § 2
Legemidler som er ført opp på refusjonslista tilknyttet § 2 refunderes pliktmessig når brukt ved de diagnoser som er spesifisert i refusjonslista. Gitt at eventuelle tilleggsvilkår er oppfylt, har legen for disse diagnosene rett til å rekvirere legemidlet på blå resept, og påfører dermed folketrygden en refusjonsforpliktelse. Legemiddelfirmaene må søke Legemiddelverket om at legemidlet skal vurderes for opptak i refusjonslista tilknyttet § 2.

Det er Legemiddelverket som avgjør hvilke legemidler som skal føres opp i refusjonslista, og hvilke diagnosekoder/vilkår legemidlet skal underlegges ved rekvirering på blå resept. Forutsetningen for at Legemiddelverket skal kunne fatte positiv avgjørelse, er at refusjonen ikke vil kunne øke folketrygdens utgifter med mer enn 25 mill. kroner i året. Dersom refusjon antas å ville overskride denne grensen, sender Legemiddelverket sin tilråding i saken til Helse- og omsorgsdepartementet. Der underlegges saken politisk prioritering. Dersom departementet finner å ville prioritere refusjon for angjeldende produkt, må departementet be Stortinget om særskilt bevilgningsvedtak.

Legemidlets maksimale utsalgspris er det maksimale beløpet som refunderes. For legemidler som er inkludert i trinnprissystemet (se kap. 8.3.3), refunderes normalt trinnpris.

Refusjon etter § 3a
HELFO kan fatte vedtak om refusjon av utgifter til legemidler som ikke er ført opp i refusjonslista tilknyttet § 2. Forutsetningen er at bruken av legemidlet er dekket av en refusjonskode i refusjonslista. HELFO fatter vedtak for hver enkelt pasient på grunnlag av legens søknad til HELFO.

Refusjon etter § 3b
For legemidler til bruk mot kroniske sykdommer som ikke er nevnt i sykdomslisten, kan HELFO unntaksvis fatte vedtak om refusjon for hver enkelt pasient på grunnlag av legens søknad til HELFO.

Refusjon etter § 4
Legemidler som benyttes ved allmennfarlige smittsomme sykdommer, refunderes etter § 4 etter en nærmere angitt sykdomsliste. Det ytes stønad til utgifter til legemidler mot infeksjoner (ATC-gruppe J) og til immunstimulerende legemidler (ATC-gruppe L03A).

Etter denne paragrafen ytes det også stønad til vaksiner, immunglobuliner og immunsera etter en nærmere angitt sykdoms- og preparatliste.

Stønad ytes til alle som bor i Norge, uavhengig av medlemskap i folketrygden.

Refusjon etter § 5
Denne paragrafen omhandler refusjon av utgifter til medisinsk utstyr og forbruksmateriell. Det kan bare gis refusjon ved behandling av bestemte medisinske tilstander/sykdommer, nærmere beskrevet i forskriften, og til medisinsk forbruksmateriell som er oppført i produkt- og prislisten.

Fastsettelsen av hvilke varer som refunderes for de forskjellige medisinske tilstandene/sykdommene, gjøres normalt på grunnlag av søknad fra produsent. Hver enkelt vare tildeles en refusjonspris. Refusjonspris er det maksimale beløpet folketrygden refunderer.

Refusjon etter § 6
Næringsmidler kan refunderes etter § 6 i blåreseptforskriften for nærmere avgrensede tilstander.

Hovedregelen er at refusjon kan innvilges etter at legen har søkt om refusjon for den enkelte pasient. Unntaket er refusjon ved Føllings sykdom, der søknad og krav om særskilt vedtak fra HELFO ikke er nødvendig.

Næringsmidler refunderes til pasienter ved sykelige prosesser som hindrer tilførsel eller opptak av vanlig mat, stoffskiftesykdom og behandlingsrefraktær epilepsi, ved laktose-, melkeproteinintoleranse/-allergi hos barn under 10 år, fenylketonuri (Føllings sykdom) og sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd.  

Vedtakene gjelder kun for produkter oppført under angitt punkt i produkt- og prislisten for næringsmidler. Enkelte vedtak kan imidlertid være gyldige for et spesifikt næringsmiddel.

Legemidler til vernepliktige
Refusjon kan ytes til utgifter til legemidler som er rekvirert av lege og som benyttes under avtjening av verneplikten når legemidlet ikke kan rekvireres fra det militære tjenestestedet. Denne spesielle ordningen for vernepliktige er beskrevet i NAVs rundskriv til blåreseptforskriften.

Reseptpliktige legemidler rekvirert med hjemmel i blåreseptforskriften utgjorde i 2016 en omsetning på vel 11,6 mrd. kroner. Av dette refunderte folketrygden 10,4 mrd. kroner, mens pasientenes andel var i overkant av 1,2 mrd. kroner (10,4 prosent). Egenandelen som andel av omsetningsverdien økte fra 9,9 til 10,4 prosent.

7.1.2 Andre trygdefinansieringsordninger for legemidler (§ 5-22 bidragsordningen)
Folketrygden kan yte bidrag til dekning av utgifter til legemidler som ikke dekkes etter blåreseptforskriften. Bidrag kan ytes dersom legemidlet er rekvirert av lege, har markedsføringstillatelse i Norge og er klassifisert som reseptpliktig preparat. Kostbart bandasje- og forbruksmateriell kan også ytes stønad etter § 5-22.

Folketrygden yter bidrag tilsvarende 90 prosent av de utgifter som overstiger 1 695 kroner per kalenderår. Hovedregelen er at pasienten betaler legemidlene fullt ut på apoteket, og deretter fremsetter søknad om dekning av utgiftene overfor trygdekontoret.

Fotnoter:
1 Benyttes i primærhelsetjenesten
2 Benyttes i spesialisthelsetjenesten

Apotekforeningen © 2019
Slemdalsveien 1, Postboks 5070 Majorstuen, 0301 Oslo
Tlf: +47 21 62 02 00
Nettredaktør: Vendil Åse

Personvernerklæring