Gå til innholdet
VisLukk innholdsfortegnelse
7.1 Folketrygdens finansiering av ­legemidler mv.


Folketrygden yter stønad til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler etter legens resept i medhold av folketrygdloven kap. 5 Stønad ved helsetjenester. Dette kapitlet i loven har som formål å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. I den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter dette kapitlet.

Den viktigste folketrygdordningen når det gjelder legemidler er blåreseptordningen. Legemidlene refunderes etter forskrift av 28. juni 2007 nr. 814 om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler m.v. (blåreseptforskriften), hjemlet i folketrygdloven § 5-14. Blåreseptordningen omtales i kapittel 7.1.1.

Det kan ytes bidrag i medhold av folketrygdloven § 5-22 for visse legemidler som ikke er omfattet av blåreseptforskriften. Denne ordningen er kjent som «bidragsordningen».

I tillegg finnes det en egen hjemmel i folketrygdloven (§ 5-15) til å yte refusjon til legemidler som benyttes i sykehus. Denne er imidlertid å anse som sovende, idet finansieringsansvaret for de legemidlene som hjemmelen var ment å omfatte, er overført til helseforetakene.

7.1.1 Blåreseptordningen
Folketrygden yter stønad til dekning av utgifter til legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler som er forskrevet av lege til bruk utenfor sykehus, jf. blåreseptforskriften § 1a. Stønaden til legemidler er begrenset til behandling av alvorlige sykdommer eller av risikofaktorer som med høy sannsynlighet vil medføre eller forverre alvorlig sykdom, og der det er behov eller risiko for gjentatt behandling over en langvarig periode.

Refusjon av utgifter etter blåreseptforskriften (blåreseptordningen) skjer etter to hovedordninger:

Forhåndsgodkjent refusjon

  • Refusjonsrett inntrer straks legen rekvirerer en blå resept. Apotekpersonalet krever kun egenandelen fra pasienten, og retter kravet om resterende betaling til Helseøkonomiforvaltningen (HELFO). Apoteket mottar betaling fra HELFO, i tråd med inngåtte oppgjørsavtaler mellom HELFO og det enkelte apotek.

En rekke legemidler og produkter er forhåndsgodkjent for rekvirering på blå resept. Dette gjelder blåreseptforskriften §§ 2, 4 og 5. Forhåndsgodkjenningen for legemidler omfattet av § 2 er avgrenset til et nærmere angitt sett med diagnosekoder. Disse legemidlene med tilhørende avgrensninger er ført opp i en egen liste – refusjonslista.

Stønad etter individuell søknad

  • Ønskes refusjon for legemidler og produkter som ikke har forhåndsgodkjent refusjon må søknad fra lege sendes Helseøkonomiforvaltningen (HELFO). Dette omtales som refusjon etter individuell søknad og er hjemlet i blåreseptforskriften § 3. Videre ytes stønad til næringsmidler etter § 6 som hovedregel etter individuell søknad.
  • Før HELFO eventuelt har innvilget søknaden, betaler kunden hele beløpet på apoteket, og henvender seg i ettertid til HELFO innen seks måneder etter kjøpet for å kreve utgiftene refundert av folketrygden. Spesifisert kvittering må fremvises og kjøpet må være gjort etter resept fra lege.
  • Dersom søknad innvilges, har pasienten i ettertid rett til refusjon straks legen rekvirerer en blå resept på angjeldende legemiddel, på samme måte som om legemidlet skulle hatt forhåndsgodkjent refusjon.

I det følgende beskrives de ulike elementene som i sum utgjør blåreseptordningen:

Refusjon etter § 2
Legemidler som er ført opp på refusjonslista tilknyttet § 2 refunderes pliktmessig når brukt ved de diagnoser som er spesifisert i refusjonslista. I listen over legemidler som er forhåndsgodkjent for rekvirering på blå resept, står legemidlene oppført med sine respektive refusjonsberettigete bruksområder, definert ved refusjonskodene. Refusjonskoder er basert på diagnoseverktøyene ICPC-21 og ICD-102.

Legen kan uten forutgående søknad rekvirere et legemiddel på blå resept dersom alle følgende vilkår er oppfylt:

  1. Bruken av legemidlet står oppført under refusjonsberettiget bruksområde
  2. Pasientens sykdom omfattes av en refusjonskode
  3. Eventuelle refusjonsvilkår er oppfylt

Det er Legemiddelverket som avgjør hvilke legemidler som skal føres opp i refusjonslista, og hvilke diagnosekoder/vilkår legemidlet skal underlegges ved rekvirering på blå resept. Beslutningen baseres på en metodevurdering som kartlegger nytte, ressursbruk og alvorlighet for den aktuelle bruken, jf. legemiddelforskriften § 14-3. Forhåndsgodkjent refusjon kan bare innvilges dersom ressursbruken står i et rimelig forhold til nytten av legemidlet hensyntatt tilstandens alvorlighet, jf. legemiddelforskriften § 14-5. Forutsetningen for at Legemiddelverket skal kunne fatte positiv avgjørelse, er at refusjonen ikke vil kunne øke folketrygdens utgifter med mer enn 100 mill. kroner i året. Dersom refusjon antas å ville overskride denne fullmaktsgrensen, sender Legemiddelverket sin tilråding i saken til Helse- og omsorgsdepartementet. Der underlegges saken politisk prioritering. Dersom departementet finner å ville prioritere refusjon for angjeldende produkt, må departementet be Stortinget om særskilt bevilgningsvedtak.

Legemidlets maksimale utsalgspris er det maksimale beløpet som refunderes. For legemidler som er inkludert i trinnprissystemet (se kap. 8.3.3), refunderes normalt trinnpris.

Refusjon etter § 3
HELFO kan fatte vedtak om refusjon av utgifter til legemidler for bruk som ikke er omfattet av § 2. Forutsetningen er at det for den enkelte pasient kan dokumenteres at ressursbruken står i et rimelig forhold til nytten av legemidlet. HELFO fatter vedtak for hver enkelt pasient på grunnlag av legens søknad til HELFO.

For legemidler med markedsføringstillatelse i Norge etter 1. januar 2018, eller der søknad om markedsføringstillatelse er til behandling i Norge eller det europeiske legemiddelbyrået, ytes det ikke stønad uten at det er gjort en metodevurdering etter legemiddelforskriften § 14-3. For legemidler som er metodevurdert, men der vilkårene i legemiddelforskriften § 14-5 ikke er oppfylt på gruppenivå, kan det kun ytes stønad for den enkelte pasient dersom særskilte forhold ved pasienten gjør at nytten av behandlingen, ressursbruken eller tilstandens alvorlighet for denne pasienten skiller seg klart fra pasientgruppen for øvrig.

Refusjon etter § 4
Legemidler som benyttes ved allmennfarlige smittsomme sykdommer, refunderes etter § 4 etter en nærmere angitt sykdomsliste. Det ytes stønad til utgifter til legemidler mot infeksjoner (ATC-gruppe J) og til immunstimulerende legemidler (ATC-gruppe L03A).

Etter denne paragrafen ytes det også stønad til vaksiner, immunglobuliner og immunsera etter en nærmere angitt sykdoms- og preparatliste.

Stønad ytes til alle som bor i Norge, uavhengig av medlemskap i folketrygden.

Refusjon etter § 5
Denne paragrafen omhandler refusjon av utgifter til medisinsk utstyr og forbruksmateriell. Det kan bare gis refusjon ved behandling av bestemte medisinske tilstander/sykdommer, nærmere beskrevet i forskriften, og til medisinsk forbruksmateriell som er oppført i produkt- og prislisten.

Fastsettelsen av hvilke varer som refunderes for de forskjellige medisinske tilstandene/sykdommene, gjøres normalt på grunnlag av søknad fra produsent. Hver enkelt vare tildeles en refusjonspris. Refusjonspris er det maksimale beløpet folketrygden refunderer.

Refusjon etter § 6
Næringsmidler kan refunderes etter § 6 i blåreseptforskriften for nærmere avgrensede tilstander.

Hovedregelen er at refusjon kan innvilges etter at legen har søkt om refusjon for den enkelte pasient. Unntaket er refusjon ved Føllings sykdom, der søknad og krav om særskilt vedtak fra HELFO ikke er nødvendig.

Næringsmidler refunderes til pasienter ved sykelige prosesser som hindrer tilførsel eller opptak av vanlig mat, stoffskiftesykdom og behandlingsrefraktær epilepsi, ved laktose-, melkeproteinintoleranse/-allergi hos barn under 10 år, fenylketonuri (Føllings sykdom) og sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd.  

Vedtakene gjelder kun for produkter oppført under angitt punkt i produkt- og prislisten for næringsmidler. Enkelte vedtak kan imidlertid være gyldige for et spesifikt næringsmiddel.

Legemidler rekvirert med hjemmel i blåreseptforskriften utgjorde i 2018 en omsetning på 11,9 mrd. kroner. Av dette refunderte folketrygden nesten 10,6 mrd. kroner, mens pasientenes andel var i overkant av 1,3 mrd. kroner (11,2 prosent). Beløpet inkluderer omsetning av reseptfrie legemidler forskrevet på blå resept (245 mill. kroner).

7.1.2 Andre trygdefinansieringsordninger for legemidler (§ 5-22 bidragsordningen)
Folketrygden kan yte bidrag til dekning av utgifter til legemidler som ikke dekkes etter blåreseptforskriften. Bidrag kan ytes dersom legemidlet er rekvirert av lege, har markedsføringstillatelse i Norge og er klassifisert som reseptpliktig preparat. Kostbart bandasje- og forbruksmateriell kan også ytes stønad etter § 5-22.

Folketrygden yter bidrag tilsvarende 90 prosent av de utgifter som overstiger 1 858 kroner per kalenderår. Bidrag til prevensjonsmidler gis til kvinner i alderen 16 til 21 år med inntil 116 kroner for tre måneders bruk. For infertilitetsbehandling kan Helfo yte bidrag når utgiftene overstiger 17 416 kroner.

Hovedregelen er at pasienten betaler legemidlene fullt ut på apoteket, og deretter fremsetter søknad om dekning av utgiftene til Helfo. Unntak gjelder for prevensjonsmidler til kvinner mellom 16 og 21 år der det er direkte oppgjør mellom apotek og Helfo.

Folketrygdens utgifter til legemidler over bidragsordningen fremgår av tabellen nedenfor.

Stortinget har ved behandlingen av Statsbudsjettet for 2018 besluttet å avvikle den generelle bidragsordningen for legemidler for nye pasienter. Avviklingen gjelder ikke bidrag til prevensjonsmidler eller legemidler til behandling av infertilitet.

Fotnoter:
1 Benyttes i primærhelsetjenesten
2 Benyttes i spesialisthelsetjenesten

Apotekforeningen © 2019
Slemdalsveien 1, Postboks 5070 Majorstuen, 0301 Oslo
Tlf: +47 21 62 02 00
Nettredaktør: Vendil Åse

Personvernerklæring