OBS! Dette er en gammel artikkel og innholdet kan være utdatert
04|13: Regler ved unntak
Noen pasienter har uvanlige sykdommer. Dagens ordning med individuell refusjon kan noen ganger skape hodebry både for pasient og apotek.
11.12.2013
Enmånedsregelen
Blåreseptordningen består av forhåndsgodkjent og individuell refusjon. De refusjonspolitiske målene ble implementert i legemiddelforskriften § 14–13 i 2003, som faglige kriterier for opptak av legemidler på forhåndsgodkjent refusjon. Tilsvarende endring er ikke innført for individuell refusjon. I 2009 ga Helsedirektoratet ut rapporten «Individuell refusjon – Forslag til nytt system for refusjon av legemidler etter individuell søknad innenfor blåreseptordningen».
Ved søknad om individuell refusjon er hovedregelen at pasienten selv legger ut for nødvendige legemiddelutgifter inntil søknaden er behandlet. Men sykehusapotek kan i dag, for folketrygdens regning, ekspedere legemidler og enkelte næringsmidler før pasienten har fått søknad innvilget, hvis en pasient ved utskrivning fra sykehus ikke kan ha avbrudd i behandlingen. Dette kalles enmånedsregelen.
I rapporten «Individuell refusjon» vises det til behovet for en ordning som sikrer rett til refusjon i påvente av vedtak om individuell refusjon. Dagens ordning ivaretar ikke det reelle behovet ved utskrivning fra sykehus, står det. Videre kan det være mer enn en måned saks-behandlingstid i HELFO. På bakgrunn av dette foreslås det i rapporten å innføre en ny midlertidig refusjonsordning. Det bør være krav om at behandlingen ikke kan avbrytes/må startes opp umiddelbart, og at refusjon kun ytes frem til første vedtak er fattet. Ordningen bør kunne administreres av alle apotek, ikke bare sykehusapotek. En ny midlertidig refusjonsordning kan i større grad enn i dag hindre ulik tilgang til kostbare legemidler i påvente av vedtak om individuell refusjon.
I begynnelsen av november sendte Helse- og omsorgsdepartementet ut en høring om blåreseptordningen. Apotek-foreningen arbeider nå med sitt høringssvar med frist 15. januar 2014, hvor de blant annet kommer til å påpeke mangelen på tiltak når det gjelder enmånedsregelen. På spørsmål om hvordan saken ligger an, svarer Helsedepartementet per e-post at en eventuell endring av enmånedsregelen fortsatt ligger til vurdering hos dem. Apotekforeningen arbeider for at tiltakene skissert ovenfor blir gjennomført.
Informasjon om vedtak
Hva skjer når individuelle vedtak mangler? Det har gjennom mange år utviklet seg en praksis for at apotek søker å få bekreftet informasjon om individuelle vedtak ved å kontakte HELFO. Gjennom å sjekke ut slike forhold har apoteket utført tjenester og service som svært mange pasienter har satt stor pris på. I henhold til regelverket har imidlertid apoteket ingen plikt til å undersøke hvorvidt en pasient har rett til refusjon etter individuelt vedtak.
Det er derimot pasienten selv som må dokumentere sin rett til refusjon etter individuelt vedtak. HELFO har innskjerpet overfor sine regionkontorer at det per telefon ikke skal gis ut informasjon til apotek om individuelle vedtak. Bakgrunnen for HELFOs innskjerping og strenge praksis er bestemmelser om taushetsplikt fastsatt i arbeids- og velferdsloven § 7. HELFO er bundet av disse lovbestemmelsene. Helsedirektoratet presiserer at apotek ikke kan gis tilgang til informasjon om individuelle vedtak, og at resepter som ikke vedlegges individuelt vedtak, ikke er gyldig for refusjon.
Det vil si at legemiddelet eller -næringsmiddelet må betales i sin helhet på apoteket. Pasienten får igjen sine utlegg, minus egenandelen, ved å sende inn spesifiserte kvitteringer til sitt regionale HELFO-kontor per post. Kvitteringer må sendes inn innen seks måneder for at kravet ikke skal foreldes.
Rapporten «Individuell refusjon» fra 2009 ønsker å legge til rette for en ordning som er mer forutsigbar og enklere å håndtere for apotek. Apotek ønsker mulighet for å få enklere tilgang til søknadssvaret, helst i elektronisk form. Apotekforeningen arbeider med å finne en løsning på dette forholdet som pasientene det gjelder opplever som tungvint.
Høring om endringer i individuell refusjon
En ny høring fra Helse-departementet forslår -enklere refusjonsordninger for en del pasienter som
før falt utenfor.
En utfordring med dagens system for individuell refusjon er at personer med visse sykdommer utilsiktet faller utenfor bestemmelsene i blåreseptforskriftens § 3a og § 3b. Eksempler på slike sykdommer er Ménièrs sykdom og alvorlig og vedvarende forstoppelse.
I høringen om endringer i individuell refusjon med høringsfrist 15. januar, foreslår departementet forskriftsendringer som innebærer at dette utilsiktede hullet i refusjonsordningen tettes. Departementet ønsker å oppheve de gamle § 3a og § 3b, og forslår å erstatte disse med nye bestemmelser der de sentrale kravene for å kunne innvilges individuell refusjon knyttes til sykdommens alvorlighet og langvarighet, legemiddelets dokumenterte effekt samt behandlingens kostnadseffektivitet.
Det foreslås også at personer med risikofaktorer, som med høy sannsynlighet vil medføre eller forverre alvorlig sykdom, skal kunne innvilges stønad. Ved vurdering av alvorlighetskriteriet skal det legges vekt på føringene i prioriteringsforskriften § 2 punkt 1.
Departementet forslår at bidragsordningen for legemidler etter folketrygdloven § 5–22 avvikles, med et par unntak: P-piller til jenter mellom 16 og 20 år, infertilitetsbehandling, samt reseptfrie legemidler ved behandling av kroniske og alvorlige sår og fistler, epidermolysis bullosa og hudlidelser.
Av Vendil Åse, Apotekforeningen