OBS! Dette er en gammel artikkel og innholdet kan være utdatert
Apotek – fordi pasienten trenger det
Adm. dir. Per T. Lund i Apotekforeningen snakket om apotekets plass i den lokale helsetjenesten, da han inneldet på Legemiddeldagen 10. mai.
14.05.2012
Innlegg på Legemiddeldagen 10. mai 2012 av Per T. Lund, adm. direktør i Apotekforeningen
For 25 år siden var det utenkelig at det skulle finnes banehageplass til alle, at all ungdom skulle ta videregående utdanning, og at to av tre skulle ta høyere utdanning. Men sånn har det blitt.
Det var like utenkelig at selvangivelsen skulle leveres med et tastetrykk, eller at bankene skulle håndtere 200 betalinger i sekundet i julehandelen på direkten.
Eller at alle epikriser og røntgenbilder skulle gå direkte fra sykehuset til legen via fibernettet – men stopp litt – dit har vi ikke helt kommet ennå. Hvorfor ikke? Infrastrukturen ligger jo der.
Er det noe med tregheten i offentlig forvaltning og i helsesektoren spesielt?
I dag fremstår det som en nesten umulig oppgave å ta godt vare på alle eldre og pleietrengende når befolkningen over 67 år i 2040 har doblet seg til over 1,2 mill. Hvem skal pleie dem, hvem skal betale pensjonen, hvem skal behandle sykdommene deres?
Min spådom er at vi om 25 år kommer til å si: For 25 år siden var det utenkelig at eldreomsorgen skulle være like god som den gang. Men sånn har det blitt. Vi greide omstillingen.
Systemer er omstillingsdyktige, og tilpasser seg nye behov. Ny teknologi løser noen av utfordringene, bedre arbeidsmåter og organisering løser noe, nye legemidler løser noe, flere mennesker løser noe. I sum går regnestykket til slutt opp. Helsesektorens evne til å tilrettelegge for å tenke nytt – nye løsninger - innovasjon – er en forutsetning. Er alt fokus på drift fremfor innovasjon vil systemet før eller siden knake i budsjettene. Evne til å utnytte alle gode krefter – også aktører på siden av det offentlige – har vist seg å være en vinnerformel i mange andre land og bransjer.
Heldigvis har vi en helseminister som har forstått dette, og som på et EU-helseministermøte 23. april om innovasjon i norsk helsevesen uttalte at det må sikres et godt samarbeid i Europa for å dele erfaringer og utnytte hverandres kompetanse. Helseministrene diskuterte hvordan framtidens helseutfordringer kan møtes gjennom innovasjon, bl.a. innen legemidler og e-helse, i en tid hvor Europa står overfor økonomisk utfordringer og en aldrende befolkning.
Så sant som det er sagt. Men er vår helseminister – eller hennes rådgivere - oppmerksom på at apotekene er en av de aktørene som raskt kan bidra, for å komme i gang på legemiddelområdet?
Samhandlingsreformen er bare et første skritt – en anvisning av en retning. Regjeringens varslede Melding om kvalitet og pasientsikkerhet er det neste, komplettert med den pågående Pasientsikkerhetskampanjen. Pasientsikkerhet handler ikke bare om pasientens sikkerhet, men på et systemnivå handler det om å hindre at pasienter trenger mer behandling for å rette på feil som ble gjort. Hindre at et enkelt kirurgisk inngrep resulterer i infeksjon. Hindre at kreftpasienten får følgeskader som krever ny behandling.
Eller hindre at Gudrun får Voltaren sammen med Marevanen. Eller hindre at Gerd går i gulvet fordi hun går på Apodorm som hun ikke trenger. Listen over feil som gjøres er lang, men denne listen er minst like lang:
”Stine”, 68 år, som er helt reel, mottar hjemmesykepleie og har følgende medikamentregime:
Tegretol Ret
Nycoplus C-vitamin
Albyl-E
Persantin Retard
Diural
Selo-zok
Enalapril
Lipitor
Ovesterin
Diclofenac
Nozinan
Apodorm
Paroxetin
Ifølge gjeldende kriterier (NORGEP) har denne pasienten seks uhensiktsmessige legemidler eller legemiddelkombinasjoner. Foretar man en interaksjonsanalyse i den mest benyttede databasen (DRUID), får man hele 12 ulike interaksjoner, med ulik alvorlighetsgrad.
Stine er hentet fra studien til Kjell Halvorsen, som skal presentere flere funn for dere om litt, og hun er altså høyst virkelig, og levende.
Men hvorfor i all verden er det ingen som tar på alvor –systematisk - seks tilfeller av legemidler som ikke er anbefalt for eldre, eller 12 ulike interaksjoner?
Min tolkning av samhandlingsreformen er at den har én hovedhensikt: Den skal bidra til at behovet for sykehusbehandling blir mindre, eller i det minste øker mindre. Veien dit går gjennom to hovedvirkemidler: 1) hindre at folk blir syke(re) – det vi kaller forebygging og 2) behandle flere syke der de bor – hjemme eller i kommunal omsorg. Kommunene og lokal helsetjeneste får et større ansvar, og sykehusene kan konsentrere seg om det som virkelig krever spesialistbehandling.
Dette er klokt tenkt, og helt nødvendig. Tilsvarende tanker tenkes i de fleste vestlige land.
Grovt sett koster et gjennomsnittelig døgnopphold på sykehus om lag 40 000 kr. Det er anslått at så mye som 5 -20% - inntil hver femte innleggelse - i sykehus skyldes legemidler. Det betyr hundre tusen sykehusopphold eller flere milliarder kroner kan relateres til legemidler. Heldigvis er vi på sporet - Pasientsikkerhetskampanjen har helt nødvendig identifisert legemiddelbruk som et viktig innsatsområde. Apotekene inviterer imidlertid til enda mer samarbeide på legemiddelområdet.
En nederlandsk studie viser at 5 prosent av sykehusinnleggelsene for øyeblikkelig hjelp er relatert til legemiddelbruk. Når de gikk dypere ned i materien, fant de at 10 legemidler var årsaken til halvparten av innleggelsene. Ved å prioritere innsatsen mot 10 bestemte legemidler, kan man altså redusere antall legemiddelrelaterte sykehusinnleggelser med 50 prosent. Hvorfor gjør vi ikke bare dette?
Er grunnen manglende endringsvilje i helsesektoren?
Eller er det sånn at det beste blir det godes fiende – vi tør ikke, for effekten er ikke 100% dokumentert – i hvert fall ikke her i Norge?
Er det vi i bransjen som ikke er flinke nok til å synliggjøre oss – starte opp flere lokale initiativ? Om så er tilfelle, vil i hvert fall apotekene fremover invitere alle berørte aktører – inkludert myndigheter - i å dokumentere hva som virker og ikke virker gjennom det nyetablerte kompetansesenteret Apokus.
Eller er det incentivene og finansieringsmodellene som er feil innrettet?
Er det interessemotsetninger og profesjonsstrid som hindrer oss?
Eller er det den inngrodde skepsisen forvaltningen har til private helseaktører – og vice versa?
Tør vi i så fall adressere det?
I visjonen for apotekenes plass i helsetjenesten i 2020, som ble presentert her for to år siden, har apotekbransjen slått fast at apotekene skal være den mest kundeorienterte, moderne og tilpasningsdyktige delen av helsetjenesten. Jeg tror apotekene har mange fortrinn i helsetjenesten nettopp når det gjelder kundeorientering, modernisering og tilpasningsdyktighet – eller kall det omstillingsevne. Aller tydeligst beviste vi dette, i tillegg til en voldsom gjennomføringskraft, under svineinfluensaen med nye løsninger for distribusjon av Tamiflu. Dagens Næringsliv uttalte noen år før det (i 2006) at ”Sjelden har vi opplevd en bransje med en 400 år gammel historie, som både har blitt sett på som konservativ og gammeldags, omstille seg så raskt for å tilpasse seg nye rammebetingelser og en ny virkelighet.” Apotekbransjens omstillingsevne og - vilje kan myndighetene profittere på – hvis de vil.
Tidligere i dag har vi vært opptatt av paradokser når det gjelder betalingsvilje og legemiddelbruk. Her er et paradoks til: Apotekbransjen står nærmest og roper etter helsepolitiske prioriteringer og statlig styring, sånn at vi kan sette inn innsatsen effektivt der vi vet den virker best. Svaret har så langt vært påtagelig taushet og beskjedent ønske om å styre prioriteringen av apotekfarmasøytenes arbeid – med et lite hederlig unntak for enkelttiltak igangsatt av Pasientsikkerhetskampanjen.
Apotekforeningen undrer seg over at det ikke er utredet og foreslått en eller flere nasjonale indikatorer for riktig legemiddelbruk, som gjør det mulig for lokale eller sentrale helsemyndigheter å målrette bruken av apotekfarmasøytenes kompetanse til pasientens beste utover selve ekspederingen av resepter – og som et supplement til nye, nødvendige IT-løsninger.
Tenk dere følgende:
En av verstingene når det gjelder sykehusinnleggelser er kombinasjonen av blodfortynnende medisin (warfarin) og betennelsesdempende medisiner (NSAIDs). Helsemyndighetene ønsker å prioritere å få bukt med denne feilbruken, og sikre at færre av de 100 000 warfarin-brukerne blir sykere og havner på sykehus, og i noen tilfeller dør, og gir apotekene et oppdrag: ”Sjekk alltid om warfarin-brukere samtidig bruker NSAIDs. Hvis så, kontakt legen.” Når det er praktisk mulig sjekker apotekfarmasøyten dette allerede i dag, men det er ikke satt i system. Og det er ingen insentiver til at nettopp dette feltet skal prioriteres fremfor andre oppgaver i apoteket. Var det det, ville kanskje ”Gudrun” som for et par år siden døde etter å ha blitt samtidig behandlet med Maravan og Voltaren fortsatt vært i live.
Igjen stiller jeg meg spørsmålet hvorfor det ikke allerede er startet opp en pilot for å avdekke om apotekfarmasøytene kan brukes slik som jeg nå beskrev, og slik de til dels gjør i Nederland? Om det er innretningen av apotekavansen som er til hinder for at apotekfarmasøytene brukes til annet enn å ekspedere resepter eller selge hudkremer, er apotekbransjen åpen for å endre avansesystemet. Ikke minst for å legge til rette for at lokale helsemyndigheter kan ta i bruk apotekfarmasøytene i tråd med samhandlingsreformens mål. Apotekene er i hvert fall forberedt på lokalt og sentralt samarbeide til pasientens beste – forutsatt egnede rammebetingelser.
Nå vil noen si at mye kan løses med teknologi. - FEST, e-resept og kjernejournal vil eliminere risikoen for feilbruk av legemidler. Og jeg følger dette et stykke på vei. Men min erfaring, bl.a. fra sykehus, viser at teknologi bare løser deler av problemene, og at det ofte dukker opp nye, bakenforliggende feil, når teknologien har fjernet en feilkilde. Min påstand er at teknologi er et nødvendig verktøy, men ikke tilstrekkelig forutsetning for at vi skal lykkes. Vi trenger kloke hoder med et klart oppdrag i tillegg.
Og hvor finnes de kloke hodene? Det finnes mer enn 2500 apotekfarmasøyter over hele landet, som kan gjøre en forskjell. Med de riktige verktøyene kan farmasøyten ta ansvar for å stoppe opp når en av de mange reseptene til Stine, 68, viser to interaksjoner og utslag på NORGEP-kriteriene. Så havner hun ikke på sykehus denne gangen heller. Fortsatt må fastlegen ha ansvaret for legemiddelbehandlingen, men farmasøyten kan ta ansvar for den legemiddelfaglige vurderingen i samråd med legen. Hvorfor stikker ingen fingeren i jorda, og konstaterer at legene ikke rekker over denne oppgaven? – og de har ikke alltid kompetansen heller. Kunnskapen om feilbruk har vi hatt i mange år nå, og feilene blir ikke færre etter hvert som den eldre befolkningen vokser.
Hvordan kan man si nei til vår invitasjon - vår ”lissepasning” - om å ta i bruk apotekfarmasøytene NÅ? Hvorfor reiser ikke en politiker, Ragnhild Mathisen eller Kjersti Toppe, eller en god byråkrat, en Audun Hågå seg opp nå og roper ”jeg tar’n”? Eller representanter for kommune-Norge – Drammen for eksempel?
Hvor vi kan begynne samhandlingen lokalt, utover tiltakene i Pasientsikkerhetskampanjen? Mulighetene og eksemplene er mange, som det vil bli kommentert etter meg. Eksempler på lavthengende frukter som det bør tilrettelegges for omfatter:
- Involvere apotekfarmasøytene i gjennomgang av de 10 legemidlene som står for halvparten av antall legemiddelrelaterte sykehusinnleggelser
- gjennomgang av medisinbruk i sykehjem (legemiddelgjennomganger) – evt med pasientopplæring
- samstemming av legemiddellister
- bruk av multidose
- hjemmebehandling med smertepumper produsert på apoteket
- bruk av apotekfarmasøyt i kommunale tverrfaglige helseteam
- LAR-behandling
- røykesluttveiledning
- veiledning i bruk av astmamedisin
- støtte til gjennomføring av lokale eller sentrale helsekampanjer
Først kom samhandlingsmeldingen, så kom nasjonal helseplan. I budsjettet for i år fikk kommunene fem milliarder kroner ekstra som en start. Til høsten kommer Melding om kvalitet og pasientsikkerhet. Så kommer eHelsemeldingen.
Det mangler ikke på politiske initiativ og ønsker om å løse fremtidenes helseutfordringer. Men er det som i ordtaket, at mens gresset gror, dør kua. For ikke å si – mens utredningene skrives, dør pasienten.
Det må tas noen store, strukturelle og dyptgripende grep i dag for at vi om 25 år skal kunne si: Sånn har det blitt – vi løste det. Men samtidig må vi ta alle de små grepene som til sammen utgjør de store strukturene. Hvorfor vente til i morgen, med det du kan gjøre i dag.
Slipp apotekfarmasøytene løs – fordi pasientene og samfunnet trenger det.