Fremtidens helsetjeneste: Legemiddelbruk og apotek

Norske apotek ivaretar sitt samfunnsoppdrag på en svært kostnadseffektiv og god måte. Med sterkere økonomiske incentiver for å yte tjenester knyttet til riktig legemiddelbruk vil apotekene kunne utvikle og bidra med enda bedre og kostnadseffektive løsninger, skriver Apotekforeningen i sitt høringssvar til Helse- og omsorgsdepartementet.

Her følger høringssvar fra Apotekforeningen, til temaet "Legemidler og legemiddelbruk" i Helse- og omsorgsdepartementets høring av "Fremtidens helsetjeneste: trygghet for alle".
 

Legemidler og legemiddelbruk – OG APOTEK
 

1. Innledning

I 2005 la Regjeringen fram stortingsmeldingen Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk. Meldingen beskriver tre overordnede legemiddelpolitiske målsettinger for legemiddelpolitikken:

• Befolkningen skal ha tilgang til sikre og effektive legemidler uavhengig av betalingsevne

• Legemidler skal brukes riktig faglig og økonomisk

• Det skal være lavest mulig pris på legemidler

Befolkningen har i dag tilgang til sikre og effektive legemidler uavhengig av betalingsevne, og prisene i Norge er lave i forhold til land det er naturlig å sammenligne seg med. Apoteksektoren har vært en viktig bidragsyter til at man i dag har nådd disse målsetningene og er essensiell for legemiddelberedskapen i Norge. Når det gjelder målsettingen ”Legemidler skal brukes riktig faglig og økonomisk” er det fortsatt mye arbeid som gjenstår, særlig når det gjelder riktig faglig bruk. Apotekforeningen mener det er en viktig og riktig endring av fokus som foreslås i høringsdokumentet, ved at det er medisinsk riktig legemiddelbruk som prioriteres i helse- og omsorgsplanen. For å klare dette foreslås det i planen fire delmål og mulige virkemidler for å nå disse delmålene. De fire delmålene er viktige for å nå hovedmålet om faglig riktig legemiddelbruk. Apotekforeningen mener imidlertid virkemidlene som foreslås er mangelfulle, og at de ikke er tilstrekkelige for å nå hovedmål og delmål. Apotekforeningen mener norske apotek ivaretar sitt samfunnsoppdrag på en svært kostnadseffektiv og god måte. Med sterkere økonomiske incentiver for å yte tjenester knyttet til riktig legemiddelbruk vil apotekene kunne utvikle og bidra med enda bedre og kostnadseffektive løsninger. Særlig er vi opptatt av virkemidlene som kan bedre pasientopplæringen og sikre legemiddelhåndteringen. Her mener vi apotekene vil kunne være et viktig redskap for å nå målene, og utdyper dette nedenfor.

2. Hva kan apotek bidra med

Situasjonsbeskrivelsen på legemiddelområdet viser at Norge står ovenfor store utfordringer som må løses. Svært mange pasienter opplever legemiddelrelaterte problemer, mange benytter i dag legemidler de egentlig ikke har behov for og mange benytter ikke sine legemidler slik legen har foreskrevet. Legen har ansvaret for sine pasienters legemiddelbehandling og apoteket skal medvirke til riktig legemiddelbruk. En undersøkelse viser at av de 15 minuttene som en ordinær legekonsultasjon gjennomsnittlig varer brukes det mindre enn et minutt på informasjon og samtale om legemidler I tillegg til at det brukes lite tid på legemiddelbruken i legekonsultasjonen, er det heller ingen systematisk oppfølging av om en pasient bruker legemidlene sine riktig, eller systematiske tiltak for å fange opp uheldig legemiddelbruk etter at pasienten har forlatt legekontoret. Undersøkelser viser at 30-50% av pasientene ikke bruker legemidlene som forskrevet.

Skal målene som beskrives i helse- og omsorgsplanen nås, er optimal utnyttelse av helsepersonell avgjørende De mer enn 6500 helsepersonell som arbeider i apotekene kan brukes mer effektivt for å nå de helsepolitiske målene, med særlig vekt på bruk av den legemiddelfaglige kompetansen og den gode tilgjengligheten. Nesten halvparten av de norske apotekene har åpent etter kl fem på hverdager.

Det er en økende trend at legemidler gjøres mer tilgjengelig for befolkningen. Noen legemidler kunne med fordel gjøres mer tilgjengelig via farmasøytrekvirering i apotek, dette vil avlaste legevakt og legetjeneste og gi innsparing på helsebudsjettet. Man bør også vurdere pakningsstørrelser som kun kan selges gjennom rådgivning på apotek. (Såkalt pharmacy-only)

I relasjon til de store helseutfordringer vi står overfor, som spesielt gjelder sterk økning i folkesykdommer som diabetes, astma og KOLS og en stadig større gruppe behandlingstrengende eldre, kan apotekene påta seg flere oppgaver. Dette kan bl.a. være:

•Legemiddelsamtaler med pasienter som bruker flere legemidler, for å bidra til økt forståelse og bedre etterlevelse av legemiddelbehandlingen hos den enkelte.
•Målrettet og systematisk oppfølging av legemiddelbruken blant kronikere som kan få bedre livskvalitet og funksjonsevne gjennom riktig legemiddelbruk.
•Flere brukere av multidose, for å redusere feilbruk og gjøre legemiddeladministrasjonen tryggere og enklere.
•Nærmere samarbeid og mer systematisk kommunikasjon med øvrig helsetjeneste, særlig fastlegene, for å redusere pasientenes legemiddelrelaterte problemer og bedre effekten av legemiddelbehandlingen.

3. Virkemidler som vil gi riktigere medisinsk legemiddelbruk

Vi vil nedenfor kommentere på enkelte tiltak som vil kunne bidra til måloppnåelse på legemiddelområdet.

3.1 Legemiddelsamtale

Det er et svært begrenset tilbud til pasienter når det gjelder opplæring eller informasjon om legemiddelbruk. Dette gjenspeiles også i resultatene fra den siste Commonwealth Fund undersøkelsen, hvor Norge skårer dårligere enn gjennomsnittet på slik informasjon. Opplæring blir i dag tilbudt på noen få lærings- og mestringssentra, men gjelder få pasienter og bare enkelte diagnoser.

Apotekforeningen mener at legemiddelsamtale er et viktig og nødvendig tiltak for å redusere legemiddelrelaterte problemer. Det er dokumentert at legemiddelrelaterte problemer forårsaker sykehusinnleggelser og død, og at mange av disse kunne vært unngått. Internasjonale undersøkelser tyder på at 30-50% av legemiddelbrukerne ikke bruker sitt legemiddel som forskrevet. I en dansk undersøkelse sluttet en tredjedel av pasientene å ta legemidler etter å ha lest pakningsvedlegget. Legemiddelsamtalen har til hensikt å øke legemiddelbrukerens innsikt og forståelse av egen legemiddelbruk, og tar utgangspunkt i brukerens behov. Helsedirektoratet finansierer nå et prosjekt for å se nærmere på nytten av legemiddelsamtaler i apotek. Prosjektet forventes sluttført i 2011. Finansiering av legemiddelsamtaler i apotek bør videreføres i påvente av en eventuell offentlig takst.

Mulige kriterier for legemiddelsamtale:

•Henvisning fra lege der legen mener det er hensiktsmessig med legemiddelsamtale i apotek.
•Pasientgrupper hvor man vet at det er mange legemiddelrelaterte problemer eller brukere av legemidler med smalt terapeutisk spekter.
•Ved bytte av omsorgsnivå, og ved langvarige/regelmessige opphold i sykehus eller kommunal institusjon for utvalgte pasientgrupper.

3.2 Multidose

Multidose er et tiltak rettet mot den enkelte pasient som bidrar til at bruken og håndteringen av legemidler blir sikrere, enklere og mer oversiktlig. Multidose til legemiddelbruker som ikke mottar kommunale helsetjenester, kan bidra til å utsette behovet for hjemmesykepleie eller andre kommunale helsetjenester. Helse- og omsorgsdepartementet har i flere sammenhenger vært meget positiv til å øke bruken av multidose.

I dag varierer bruken av multidose mye mellom kommunene, og de er ikke pålagt å ta denne ordningen i bruk. Det er etablert en støtteordning for kommuner som ønsker å ta i bruk multidose. Denne støtten dekker imidlertid bare en liten del av kostnadene knyttet til bruken av multidose.

For å få mer utstrakt bruk av multidose vil en styrking av finansieringen være et virkemiddel, for eksempel ved at flere pasientgrupper får dekket kostnadene knyttet til multidosepakkingen. Det bør også innføres bedre økonomisk støtte til kommunene.

Dekning av pakkeutgiftene bør vurderes som rettighet der fastlegen mener det vil være hensiktsmessig. Dette kan for eksempel være der det er manglende behandlingseffekt pga mistanke om complianceproblemer, mistanke om overbruk, problemer knyttet til generisk bytte osv.

Man kan også vurdere

•Lovpålagte systemer for bruk og håndtering av multidose for beboere på sykehjem og i hjemmesykepleien.
•Bedre økonomiske støtteordninger for kommuner som ønsker å ta i bruk multidose.

Før oppstart av multidose bør det settes krav til at det skal gjennomføres en tverrfaglig legemiddelgjennomgang av medisinlisten og at den gjennomgås med faste intervaller.

3.3 Samhandling

Det trengs tiltak for å øke samhandling mellom apotek og farmasøyter på den ene siden og øvrig kommunal helsetjeneste på den andre siden. Dersom det gjennomføres utskrivningssamtale mellom pasient og farmasøyt på sykehuset bør det være rutiner for videreformidling av relevant informasjon til pasientens primærapotek.

Mulige tiltak kan være:

•Lokale møter mellom apotek og legekontor hvor det gis takster for deltagelse
•Krav om innhenting av farmasøytisk kompetanse i kommunal planlegging av virksomhet som innebærer legemiddelhåndtering

3.4 Generisk bytte og virkestofforskrivning

Ordningen med generisk bytte på apotek har ført til lave legemiddelpriser og store besparelser på legemiddelbudsjettet. Det er en ordning som fungerer godt for de aller fleste pasientene og en ordning som bør videreføres. Likevel er det slik at enkelte pasienter kan oppleve generisk bytte som problematisk, med den følge at man tar flere enn ett generisk likeverdig legemiddel samtidig. Generisk forskrivning vil trolig avhjelpe mange av problemstillingene knyttet til navn og gjøre hele ordningen mer forståelig for pasientene. Apotekforeningen mener derfor man bør vurdere innføring av virkestofforskrivning og en gjennomgang av tilhørende regelverk. Virkestofforskrivning vil trolig også redusere behovet for legereservasjoner mot bytte, og vil slik gi en innsparingseffekt.

I sitt arbeid er det ofte farmasøyten som ser at det vil være uheldig for pasienten å bytte til et generisk likeverdig legemiddel. I dag må farmasøyten ta kontakt med legen for å be om en legereservasjon for pasienten. Dette krever mye ressurser både på legekontoret og på apoteket. Apotekforeningen mener at helsemyndighetene bør utrede muligheten for at farmasøyten under bestemte forutsetninger kan reservere mot bytte av legemiddel.

3.5 Kjernejournal og medisinliste

Etablering av kjernejournal er et godt og viktig tiltak. For at farmasøytene på apotek skal kunne sikre forsvarlig utlevering er det viktig at farmasøyten også har tilgang til pasientens medisinliste dersom legemiddelbrukeren samtykker til dette. En slik tilgang vil bidra til økt pasientsikkerhet ved at farmasøyten kan vurdere den aktuelle resepten opp mot alle andre legemidler som brukes.

3.6 Tverrfaglig samarbeid med farmasøyt og annet helsepersonell

Apotekforeningen støtter økt bruk av farmasøytisk kompetanse i tverrfaglig samarbeid, men savner en omtale av apotekfarmasøyten. Apotekfarmasøyten møter nesten alle legemiddelbrukere, men systemet legger ikke til rette for å utnytte denne møteplassen til å ta tak i problemstillinger knyttet til legemiddelbehandling og avdekking av legemiddelrelaterte problem. I de tilfellene der pasienten bruker samme apotek hver gang, får apoteket god oversikt over pasientens totale legemiddelbruk og farmasøyten vil i større grad kunne fange opp legemiddelrelaterte problem som uheldige legemiddelkombinasjoner (interaksjoner), feil dose, complianceproblematikk (henter for ofte eller for sjelden) eller dobbeltforskrivning av generika. Det finnes i dag i praksis ingen god modell for hvordan apotek og lege kan samhandle om de mest krevende pasientene. Legemiddelsamtale vil kunne gi en slik modell. I arbeidet med å lage definerte pasientbehandlingsforløp bør man også tenke på hvilken rolle apoteket kan spille.

Det er viktig at forskrivnings- og beslutningsstøttesystemet som utarbeides for legene skjer på en slik måte at det styrker samhandlingen mellom farmasøyt og lege.

Pasienten må i dag selv passe på at han kun leverer resepter på aktuelle medisiner. Apoteket har ikke tilgang til medisinlister og er avhengige av at pasienten vet hvilke gyldige resepter som ikke lenger skal benyttes. Reseptformidleren i E-resept løser ikke dette, selv om det sannsynligvis blir noe bedre å få oversikt over resepter i bruk. Samtidig gir e-resept nye utfordringer med hensyn på at utekspederte resepter ikke lenger kan brukes som støtte for besvare spørsmål fra legemiddelbrukere. Det er mye som tyder på at det hentes ut mer legemidler på resept enn det som er nødvendig. En undersøkelse gjennomført av Apotekforeningen vinteren 2010 anslår at total verdi av legemidler som kasseres i Norge hvert år ligger på over 500 millioner kroner.

I utkastet til nasjonal helse- og omsorgsplan er det beskrevet at det vurderes etablert nasjonale forsøksordninger med økt bruk av farmasøyter både i sykehus og sykehjem. Det bør også vurderes nasjonale forsøksordninger som tar i bruk apotek som arena for opplæring og oppfølging av legemiddelbruk.

3.7 Pasientsikkerhetskampanje

I en utredning om helsehjelp i apotek konkluderte Helsedirektoratet med at apotek er en egnet arena for offentlig helserelatert informasjon, og at apotekene har lang tradisjon for å formidle offentlig informasjon. Når det planlegges pasientsikkerhetskampanjer bør det vurderes hvordan apotek skal brukes og involveres i dette arbeidet. Dersom man ønsker hurtig og effektiv informasjonsformidling vil apotekene kunne tilby dette kostnadseffektivt innen mange helserelaterte områder.

4. Andre tema under legemidler og legemiddelbruk

4.1 Bruk av Legemiddelrelatert problemer (LRP) som indikator

Apotekforeningen mener LRP bør brukes som indikator for legemiddelbruk. Nasjonale og internasjonale studier viser at LRP er årsak til sykehusinnleggelser og død. Mange av disse LRP kan forebygges. Legemiddelgjennomganger og legemiddelsamtaler avdekker og løser LRP. LRP-systematikken er et verktøy for å vurdere legemiddelregimet og kommunisere løsninger i et tverrfaglig team. Selv om et LRP kan synes lite klinisk relevant i seg selv, kan det forårsake klinisk relevante hendelser. Som et eksempel kan nevnes munntørrhet som bivirkning. Det kan være årsak til at pasienten ikke tar sitt legemiddel, og at man derfor ikke oppnår behandlingsmål. Det kan også i det lange løp forårsake alvorlige tannhelseproblemer.
TILBAKE